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Versicherungsnehmer* (VN):
Schadenort:
Schadenszeitpunkt am:
Feststellung des Schadens am:
Meldung des Schadens am: (Wann und an wen?)

Versicherungsscheinnr.*:
Telefon*:
Anschrift:

Bestehen am Versicherungsgegenstand Rechte Dritter?	Ja Nein
Wenn ja, geben Sie bitte Einzelheiten an:

Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? Ja Nein

Sind Ihrer Meinung nach aus diesem Schaden Ansprüche gegen Dritte entstanden?	Ja Nein
Wenn ja, geben Sie bitte Einzelheiten an:

Ist der betreffende Versicherungsgegenstand auch noch anderweitig versichert?	Ja Nein
Wenn ja, geben Sie bitte Einzelheiten an:

Schadenhöhe:
Genaue Schadenshöhe (EUR):
geschätzt bis (EUR):
Sollte die Schadenshöhe deutlich von der Schätzung abweichen, geben Sie uns bitte unverzüglich Nachricht.

Vorschäden:

Haben Sie oder eine andere Person, deren Eigentum vom Schaden betroffen ist, früher schon einmal einen Schaden erlitten?

Ja Nein

Wenn ja, geben Sie bitte Einzelheiten an (Gegenstand, Zeitpunkt, Art und Höhe des Schadens. Bestand seinerzeit Versicherungsschutz? Wenn ja, geben Sie bitte Einzelheiten an (Anschrift der Versicherungsgesellschaft, Versicherungsscheinnummer)

Beschreiben Sie die genauen Umstände des Schadens bzw. des Verlustes:

Was ist passiert? Wie und was wurde beschädigt/gestohlen? Wie und warum konnte sich der Schaden ereignen? Bitte beschreiben Sie den Schaden so ausführlich wie möglich.

Bitte reichen Sie entsprechende Nachweise (z.B. Fotos, Kostenvoranschläge/Rechnungen und falls erforderlich Gutachten) ein.

Schadensminderung:

Was wurde unternommen, um den Schaden möglichst gering zu halten (z. B Sofortmaßnahme, Polizei, Fundamt).

Entschädigung

Im Falle einer Entschädigung, Überweisung an:

Kontoinhaber:
Geldinstitut:
Konto-Nr.:
BLZ:

Belehrung über Pflichten und Obliegenheiten (Bitte sorgfältig lesen)
Ich bin darüber belehrt worden, dass ich verpflichtet bin, alle vom Versicherer für die Beurteilung des Schadensfalles notwendigen Fragen vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten und darüber hinaus alle Angaben zu machen, die für die Leistungspflicht des Versicherers von Bedeutung sein könnten. Für die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben übernehme ich die volle Verantwortung, auch wenn eine andere Person die Schadenanzeige ausgefüllt hat. Mir ist bekannt, dass ich den Versicherungsschutz verlieren kann, wenn ich bewußt unvollständige oder unrichtige Angaben mache, auch wenn der Versicherer dadurch keinen Nachteil erleidet.

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